Etape 1 / 4

Merci de compléter le formulaire d’inscription

    Formulaire de ré-inscription

    Informations concernant votre enfant

    Date de naissance

    GarçonFille

    Adresse

    Etablissement scolaire

    Autres activités

    Votre enfant pratique t-il une autre activité ?OuiNon

    Le rugby sera-t-il prioritaire le samedi ?OuiNon

    Informations tuteurs légaux

    Tuteur 1

    Adresse

    différente de celle de l'enfant ?

    OuiNon

    Tuteur 2

    Adresse

    différente de celle de l'enfant ?

    OuiNon

    Autres contacts

    Médecin traitant

    Autres contacts en cas d'urgence

    Voulez-vous indiquer d'autres contacts en cas d'urgence ?

    OuiNon

    Qualité

    Qualité

    Informations médicales complémentaires et recommandation

    Votre enfant suit-il un traitement médical régulier ?OuiNon

    Votre enfant a-t-il des allergies ?OuiNon

    Asthme:OuiNon

    Alimentaires:OuiNon

    Médicamenteuses:OuiNon

    Autres (merci de préciser la cause, la conduite à tenir et s'il y a une auto-médication)

    Voudriez-vous porter d'autres éléments à notre connaissance (Médicaux, familiaux...) ?OuiNon

    Merci de nous indiquer d'éventuels autres difficultés ou problèmes (médicaux, familiaux...) que vous souhaiteriez porter à l'attention des éducateurs et des responsables de catégories pour un prise en charge individualisée.

    Protection des données et droit à l'image

    Les données collectées dans ce formulaire seront utilisées uniquement dans un but administratif (création de la licence, contact auprès des tuteurs...) et dans des cas d'urgence immédiate (blessure, hospitalisation...)

    J'accepte que ces données soient utilisées pour la création la licenceOuiNon

    J'accepte que des photos de mon enfant soient utilisées pour des publications sur le site du clubOuiNon

    J'accepte que des photos de mon enfant soient utilisées pour des produits de la boutique du clubOuiNon

    Engagement du représentant légal de l'enfant

    Je soussigné

    représentant légal de l'enfant

    déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’autorise par la présente le responsable de l’association, du comité ou de la
    F.F.R, ou les éducateurs de la catégorie de mon enfant à prendre, le cas échéant, toutes
    mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale...) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

    Date

    Signature (Sur ordinateur, gardez le clic gauche enfoncé. Sur téléphone ou tablette, le doigt suffit)